Doç.Dr. Arda Saygılı
İstanbul Tabip Odası
Özel Hekimlik Komisyonu / Hekimlikte Sendikalaşma Çalışma Grubu

Özelde çalışan hekimlerin çalışma koşullarından temel beklentileri, sağlıklarının ve emeklerinin dostu olan ortamda çalışmaktır. Hekimin sağlığı ve sosyal güvenliği toplum sağlığı ve güvenliği ile doğrudan ilişkilidir.

Hekimlik sağlık için riskli bir meslektir. Hekim’in yaşamını iş gücünü tehdit eden mesleki hastalıklar, hastalardan ve hastaneden edinilebilecek fiziksel hastalıklar, bulaşıcı hastalıklar, iş kazaları, aynı zamanda ruhsal problem de yaratan hekime yönelik şiddet ve artık daha da önemlisi günümüzde daha da artan tükenmişlik sendromu ve/veya burnout  bu tehdidin önemli unsurlarıdır.

Ülkemizde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda Dünya Bankası’nın ülkemiz taşeronları yalnızca sosyal ve özlük hakları koşullarında değil, insani çalışma koşullarında da değişim yaratmıştır. Neredeyse sermaye haline getirdikleri sağlık emekçilerinin, hekimlerin sağlığı, gözlerini kör eden yüksek karlılık hırsı sarmalında unutulmuştur.

Sağlıkta Dönüşüm Programının tamamlandığı günümüzde mesleğini özel sağlık kuruluşlarında yerine getiren hekimler, kendilerini güvensizlik ve güvencesizliğin hakim olduğu bir tabloda, yeni bir hekimlik biçiminde buldular. Artık özelde “hekimin hasta olma hakkı yok”.

Bilinen iki temel sorun kronik ve ağırlaşan bir tabloda devam ediyor. İlki, çalışanların sağlığı için en riskli alanları içeren sağlık kurumlarında fiziki ve sosyal çalışma koşulları özel hastanelerde bile değişmedi. İkincisi, sağlık güvencesinin ortadan kaldırılması sürecinin yansıması olarak sosyal güvence ve koşullar kötüleşti, özel sağlık sigortaları ile hekimler güvence çözümü ararken sigorta şirketlerinin tüketicileri haline gelmişlerdir.

Sağlıkta Dönüşüm Projesinde hekimlerin, sağlık emekçilerinin sağlığının korunması ve sosyal güvenliği konusunda hiçbir madde yoktur. Özelde çalışan hekimler de “sağlıkta dönüşümün” temel hedefi haline gelmiş, sağlık uygulamalarının öznesi olmaktan çıkarılıp nesnesi haline getirilmiştir. Hekimin sağlık hakkı ve sağlığının güvenliği diğer sağlık emekçileri gibi gasp edilmiştir. Buna bağlı olarak oluşan sosyal güvensizlik ortamında doğal olarak hekimin sağlığı güvencede değildir. Ancak genel bir toplumsal algı kalıbı olarak “Hekimin sağlık alanında ne ihtiyacı olur?”, “Sağlığına ne olabilir ki?, “En sağlıklı olanlar hekimler değil mi?” olguları genel olarak benimsense de, sağlığını ihmal ve  oto medikasyon hekimin sağlık sorunlarını arttırmaktadır.

“Terzi söküğünü dikemez“ tabirinde olduğu gibi neredeyse olağan olan ve bilinen, hekimlerin kendi sağlık güvenliklerini ihmal etme alışkanlıklarıdır. Eğer hekimler ve sağlık emekçileri günümüzde sağlıklarında gelinen durumdan alışkanlıklarına rağmen yakınıyorsa durum yakıcıdır. Bunun en dramatik göstergesi 2011 yılının 11 aylık basın haberleri tabanlı bir arama yaptığımızda tarihimizde görülmedik bir sayıda, yaklaşık 15 hekimin intihar haberinin yer alması durumun dramatik boyutlara yaklaştığının habercisidir. Yaşamı savunanların yaşam yerine ölümü tercih edecek duruma gelmesi, bu derin ruhsal sıkıntı protestoları, neyi ifade eder? 

İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik Komisyonu olarak özelde çalışan hekimlerin sağlık koşulları ve sağlık güvenliği ile ilgili olarak durum tespitine yönelik bir anket çalışması yaptık. 632 kişinin cevapladığı bu anketi bu yazıyla bölüm bölüm paylaşalım istedik.

Özelde Hekimin Sağlık Koşulları

Hekim sağlığı ve güvenliği alanı çalışılan kurumun, piyasanın insafına terk edilmiştir. Hekimlerin özelde çalıştığı koşullara baktığımızda müşteri gözü ile bakılan hastalara bir pazarlama objesi olarak çoğu zaman hastanelerin mimarisi, tıbbi cihazlarının çokluğu, gücü, modernliği sunulurken aynı hastanenin doktorları güneş ışığının bile girmediği yeraltındaki katlarda daracık CSI standartlarına uygun denilen havalandırması düzgün çalışmayan ortamlarda günde en az 8 saat çalışmaktadırlar.

Hekimin genelde sağlığını etkileyen radyasyon, elektrik, gürültü, kanserojen ajanlar, kötü havalandırma gibi iyi bilinen riskler yanında üzerinde hiç durulmayan aydınlatma düzeyi gibi etkenler de sağlığı tehdit eden önemli fiziksel ajanlardır.

Hastane aydınlatma sisteminde kötü aydınlatmanın sağlık çalışanının sağlığına etkisi özellikle ameliyathanelerde görüş alanını olumsuz etkilerken, keskin olması ise yorgunluk nedeni olabilmektedir. Özel hastanelerde durum bilinmemektedir. Işığın ve elektromanyetik alanların pineal bez fonksiyonunu etkilemesi, uzun dönemde meme kanserine, üreme fonksiyonlarında sorunlara ve depresyona neden olabilmektedir. Ayrıca gece ışığa maruz kalma veya elektromanyetik alanlar meme epitel hücrelerinde malign transformasyonu arttırabilmektedir. Özellikle sık gece nöbeti ve yoğun bakım ünitelerinin yoğun temposu yüksek risk içerir.

İTO anketine katılan hekimlerin % 41’i çalışma koşulları ve mesleki uygulama alanlarını ergonomik açıdan uygun görmekte, % 44 kısmen uygun görmekte, % 15 ise uygun olmadığını ifade etmekte. “Çalışma yeriniz gün ışığı alıyor mu?” sorusuna ise yalnızca %56 evet cevabını verirken % 19 yetersiz %24 gün ışığı almadığını ifade etmektedir. 

Özel hastanelerde gürültü kirliliği düzeyi konusunda elimizde pek veri yoktur. Ancak radyolojik görüntüleme cihazları ile çalışan hekimler yoğun olarak ses kirliliğinde çalışırlar. Günümüzde radyologlar kadar kadın doğum uzmanları, perinatologlar, kardiyologlar gibi birçok hekim ultrason ve ekokardiyografi cihazları gibi gürültülü cihaz kullandıklarından ve bu cihazlar genellikle de hekimin hasta muayene ettiği odada olması nedeni ile sürekli bir ses kirliliğine maruz kalmaktadırlar. Yeni çıkan cihazlarda bu gürültüler azaltılmıştır. Çalışılan ortamdaki gürültü pek çok yan etkisi olan mesleki risklerden biridir, bu etkiler artmış kan basıncı, azalmış çalışma performansı, uyku bozuklukları, stres, tinnitus, gürültüye bağlı işitme kaybı veya geçici eşik değişiklikleri olabilir. Bunlardan en önemlisi kalıcı işitme kaybına neden olan iç kulak hasarıdır. EPA’nın (Environmental Protection Agency) hastaneler için belirlediği ve gün boyunca 45 dB, gece 35 dB değerlerinde çalışılması gerektiğini önermektedir.

Sağlık çalışanları için önemli karsinojenler iyonizan radyasyondur. En büyük risk altında bulunan sağlık personeli radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp ana bilim dallarında çalışanlardır. Ayrıca diş klinikleri, kardiyoloji çalışanları ve ameliyathanelerde çalışanlar da radyasyon riski ile karşı karşıyadır. Uluslararası radyolojik korunma komisyonu (ICRP) önerilerine uygun ulusal tüzük ve yönetmeliklere göre Türkiye atom enerjisi kurumu (TAEK) tıbbi alanda radyasyondan korunmadan sorumludurlar. Radyasyon açısından ortam güvenliği konusunda TAEK’ten alınan belgelere güvenerek çoğu hekim yine radyasyon konusunda ortamlarını sorgulamamakta, ciro baskısı ile fazla sayında işlem yapmakta örneğin anjiyografi salonlarından hekim dışarı çıkamamaktadır. Bu konuda SGK’ya yansıyan ciro rakamlarının çarpıcı olması nedeni ile günlük anjiyografi sayısı sınırlandırılmıştır. Hekimler performans baskısı nedeniyle yıllık radyasyon izni alamamaktadır. Özel hastanelerde zorunlu olan radyasyon güvenlik kurullarının faaliyetleri denetlenmemekte, sorgulanmamaktadır.

Hekimlerin çalışma saatleri uzun, dinlenme süreleri kısadır.

Hekimin çalışma saatlerinin uzun oluşu ve dinlenme sürelerinin kısa oluşu hekimlerde başlı başına sağlık için başta tükenmişlik sendromu açısından risk faktörüdür. Özelde çalışan hekimler de her geçen gün çalışma koşullarının daha da kötüleştiği, hak kayıplarının arttığı bu süreçte çalışma saatleri ve dinlenme süreleri açısından özlük hak kayıpları yaşamaktadırlar.

Avrupa Birliği mahkemelerince hekimlerin nöbetler dahil haftalık çalışma sürelerinin 2000, 2003 ve en son 2007 tarihli kararları ile en çok 48 saat olabileceği belirtilmiştir. Kamu görevlisi hekimlerin günlük çalışma sürelerine yönelik bir üst sınır belirtilmese de, 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 99. Maddesi uyarınca haftalık çalışma süresi 40 saattir. Özel kurum ve kuruluşlarda çalışan hekimlerin çalışma süresi İş Kanunu ile belirlenmiş, kanunun 63. maddesi iş akdine dayalı olarak görev yapan hekimler için haftalık çalışma süresi 45 saat olarak belirlenmiş ve tarafların iş sözleşmesi ile bu süresinin altında bir çalışma süresi kararlaştırabileceği, ayrıca maddenin 2.fıkrasında günlük çalışma süresinin 11 saati aşamayacağı belirtilmiştir. 

İTO özel hekimlik anketine göre özelde çalışan hekimler %5'i haftada ortalama 35 saat, %22'si  48 saat büyük bir çoğunluk  % 55 ise ortalama 55 saat çalışmakta daha da dramatiği %17'lik bir kesim de 60 saat ve üzerinde çalışmaktadır. Ayrıca %80'lik bir kesim Cumartesi de çalışmakta %44 ayrıca fazla mesai yapmaktadır. Kısaca hekimlerin çalışma saatleri yasal düzenlemelere ve uluslararası kurallara uymamaktadır. Dinlenme ihtiyacı ise benzer şekilde günlük çalışma içinde düzenli öğle tatili ve dinlenme arası yapabilen hekimlerin yüzdesi yalnızca % 36'dur. Hekimlerin üzerindeki ciro baskısı işçilerin işlerini kaybetme korkusuyla eşdeğerdir ve bu nedenle hekim mola vermeyi bir kayıp olarak görmekte hatta ek randevular da almaktadır.

Çalışma koşullarınız ve mesleki uygulama alanlarınız ergonomik açıdan uygun mu sorusuna yalnızca %40 uygun demektedir. Çalışma yeriniz gün ışığı alıyor mu sorusuna ise yalnızca %56 olumlu yanıt vermiştir.

Gün ışığı görmeden 3 saatten fazla ve dinlenme araları olmadan uzun saatler çalışma biçimi kabul edilemez bir sağlık riskidir.

Özelde Hekimin Sosyal Güvenliği

Her insan için sağlık hakkı ve iyi sağlık hizmeti alma hakkı, evrensel bir hak. İnsan olmaktan, bir arada yaşamaktan, bir devlet idaresi altında yaşıyor olmaktan kaynaklanan bir hak. Eskiden sosyal güvenlik kurumuna tabi olanlar için ücretsiz olan muayene olma, tetkik yaptırma ve tedavi olma hakkı artık ücretli.

Örneğin bir hekim çalıştığı kurum, kamu kurumu da olsa başka bir meslektaşına muayene olduğunda, aile hekimine de gitse katılım payı ödemek zorunda. Özelde hekimler kendi meslektaşlarına ücretsiz muayene olsalar da reçete yazıldığında o reçete SGK anlaşmalı hekim tarafından yazılmamış ise ilaç bedelinin tamamını anlaşmalı hekim yazmış ise katkı payını vermek zorunda. İTO anketinde % 8 oranında hekimin sağlık güvencesi olmadığını ve %20 oranında bir gurubun ise özel sağlık sigortası yaptırdığını beyan edilmiş. Kısaca hekimler ayrıca özel sağlık sigortaları ile özel hastanelerinin müşterileri durumuna gelmişlerdir.

Sadaka zihniyetinin ürünü olarak tüm özel sağlık kuruluşlarında “hekim indirimi” adını verdikleri indirimler varsa da bu yeterli değildir.

İş kazaları ve güvenliği hekimin sorumluluğuna verilmiştir. Doktor olmanız “sağlığınızın da her türlü sorumlusu sizsiniz” anlamına gelmektedir.  Ayrıca malpraktis tehdidi ile hekimin çalışma stresi daha da artmıştır. Bu nedenle serbest mesuliyet sigortası zorunluluğu ile kurumlarda gelişebilecek iş kazaları özel hastane sorumluğundan çıkmış, hekimler kendilerini özel hastane patronunun değil kendilerinin ödediği mesleki sigorta yapar halde bulmuşlardır.

Hekimlerin üzerindeki performans veya ciro baskısı işçilerin işlerini kaybetme korkusu ile eşdeğerdedir ve iş güvencesinden yoksun olmaları, onları en temel haklarını dahi talep ve mücadele etmekten alıkoymaktadır. Örneğin gebelik sonrası izin, hastalık izni, çocuklarının yakınlarının hasta olmaları halinde izinden alıkonmakta veya sınırlanmaktadır. Hekimin dinlenme zamanları veya bilimsel toplantılara katılma ortamları azalmış veya ortadan kaldırılmıştır. Çalışma saatlerinin uzaması nedeni ile daha az tatil yapar hale gelinmiştir.

İşveren ve amirler işyerlerinde hekimin sağlığı ve güvenliği kurallarına yönelik önlemlerde esnek davranmaktadırlar. Çalışma sürelerinin çok uzun ve belirsiz olması bu kuralların ihlalinin en temel örneğidir. İş kazaları ve meslek hastalıklarının çok önemli bir kısmı kayıt altına alınmamaktadır.

Hekim sağlığı ve güvenliği alanına yapılacak yatırımlar patronlar tarafından yüklü bir maliyet kalemi olarak algılanmaktadır. Örneğin hastanelerde muayene odaları dar, ışıksız, havalandırmaları yetersiz olup birçok özel hastanede dinlenme, nöbet odaları bile yoktur.

Özel sağlık kurumlarında, hekim hastane güvenliği, hasta güvenliği, yangınla ilgili gerekli eğitimleri almakta ancak kendi güvenliği alanında yeterli eğitim alamamaktadır. Güncel konu olarak deprem güvenliği özel hastanelerde belirsizdir. Muayenehanelerde depreme dayanıklılık belgesi istenirken, bu tüm özel hastanelerde ne kadar gerçeklikte bilinmemektedir. Koruyucu hekimlik ve işyeri hekimliğinin bir parçası olan grip ve diğer aşıların yaygın olarak kontrolü ve yapılması özel sağlık kurumlarının tamamını kapsamamaktadır. 

Özelde Çalışan Hekimlerde Tükenmişlik/burn out Sendromu

Son yıllarda gazete manşetlerine baktığımızda ülkemizde hekim intiharlarının arttığını fark edebiliriz. Bilinen intiharın, tükenmişlik/burn out sendromunun buz dağının en tepede görünen kısmı olduğudur. Birçok ülkede, birçok çalışmanın ortalamasına baktığımızda %40 oranında hekim bu riskle karşı karşıyadır. Örneğin 2001, 2004 yıllarında Fransa’da yapılan bir çalışmada özelde çalışan hekimlerin %47’sinde tükenmişlik sendromu belirtileri göstermekte, 2007’de yenilenen başka bir çalışma hekimlerin %53’ünün kendilerini bu risk altında hissettiklerini belirlemiştir. Tükenmişlik sendromu korunma ve tedavi önlemlerinin alınmadığı ileri dönemde ciddi, uzun süren sorunlara yol açabilmektedir. 2005’teki başka bir çalışmada hekimlerin %38’i tükenmişlik tablosunda psikiyatrik bulgular göstermekle beraber, daha dramatik olarak hekimlerin % 14’ünün ölüm nedeni intihar olarak saptanmıştır. Hekimliğin sosyal ve demokratik haklarının en iyi olabildiği ortamlarda (Fransa) bile hekimlik sağlığa zararlı. İşte bu ortamda özelde çalışan sağlık emekçileri ve hekimlerin sağlık koşullarında güvenlik ve güvence istemeleri sağlıklı bir toplum için gereklidir.

Tükenmişlik sendromu hekimlerin yukarıdaki rakamlar da göz önüne alındığında en temel sağlık sorunudur ve stresin gelişmesinde anahtar rol oynadığı bilinmektedir. 2000’li yıllardaki araştırmalar devlet kurumlarında çalışanlarda, özel sektör çalışanlarına göre daha fazla hayal kırıklığı olduğunu göstermişse de, Türk Tabipler Birliği’nin 2005 yılında bir grup hekimde gerçekleştirdiği çalışmada tükenmişlik sendromu tablosu Maslach tükenmişlik ölçekleri kullanılarak değerlendirildiğinde duygusal tükenme, duyarsızlaşma, kişisel başarı ölçekleri anlamlı olarak saptanmıştır. İTO anketinde % 70 oranında hekim kendisini tükenmişlik tablosunda hissettiğini belirtilmektedir. Hekimler %48 şiddet, %42 oranında psikolojik baskı (mobbing) uygulamasına maruz kalmakta olduğunu belirtmektedir.

Özel sağlık sektöründe çalışan hekimlerde organizasyon, ekip ilişkileri, iş tatmini doğrudan etkileri olan etmenlerdir. Özellikle hekimin çalışma demokrasinin olmaması işçi-işveren ilişkisine indirgenen durum kimlik belirsizliğini derinlemesine artırmaktadır. Çalışma ortamına ve yönetime ilişkin olumsuz etmenler strese ve bunun sonucu olarak tükenmişliğe neden olabilir. Başta performans adı verilen ciro baskısına bağlı aşırı iş yükü, çalışma zamanlarının uzun ve dinlenme zamanlarının az olması, aşırı zor ve yoğun hastalardan oluşan iş ortamı, çalışanlar arasında destek ve sosyal ilişkilerin bu nedenle azalması ve olmaması, mesleki yenilenmeye zaman kalmaması ve yetersizlik hissi, yaptığı işi kontrol etme ya da etkileme duygusundan yoksun olma, işverenlerin emrinde çalışan hastane direktör veya başhekimlerin yetersizliği, denetim yetersizliği ya da her ikisi, hastaların sağlık gereksinimlerinin finansal, bürokratik ve idari nedenlerden dolayı karşılanamaması ve özelde yardımcı personel hemşire veya sekretarya gibi paylaşılan işgücünün ucuz işgücü ve taşeronlaşma nedeni ile bu işlerin de hekimine kalması başlıca nedenlerdendir.

Öneriler

Özelde çalışan hekimler sağlıkta dönüşüm politikalarının yürürlüğe girdiği kurumsallaştığı günümüzde artık sosyal, özlük ve demokratik haklarını ücretli çalışan-işveren ilişkileri düzleminde çözmek zorundadır.

Hekimin başta kendi statüsünü gerçeğe uygun şekilde kabul etmesi, kısaca aynaya bakması, tıpkı diğer çalışanlar gibi bir “ücretli çalışan” “olarak yeni çalışma biçimini kabul etmesi gereklidir. Özel sağlık kurumlarında da sağlık iş güvenliği yönetimi kurulları oluşturularak çözümler üretilebilir.
Yaygın adıyla bilinen adıyla “İşçi Sağlığı, İş Güvenliği Kurulları”, radyasyon güvenliği kurulları, enfeksiyon hastalıkları kurulları, işyeri hekimliği gibi kağıt üstü kalan yapılanmalar yerini fonksiyonel ve etkin tek bir kurula “Sağlık iş güvenliği Kurulu”na bırakmalıdır. Bu kurullar sayesinde iş güvenliği yaklaşımları kurumsallaşacak ve işlevselleşecektir.

Bu kurullar işe başta giriş muayeneleri, aralıklı kontrol muayeneleri, çalışanların işe uyumu, bağışıklama, sağlık eğitimleri, iş güvenliği çalışmalarının organizasyonu, özellikli çalışanların takibi/muayenesi, iş ortamı risklerinin belirlenmesi, veri toplanması, araştırma yapılması, danışmanlık yapılması gibi işlevleri yerine getirebilir.

Çalışma saatlerinin uzunluğu ve dinlenme sürelerinin kısalığı hekim sağlığı önünde çözülmesi gereken temel sorundur. Hekim bir robot, hastalar da makine değildir. Hekimin yani çalışanın mutluluğu işverene de hastalara da verim, kaliteli hizmet olarak geri dönecektir.

Özelde çalışan hekimlerin de diğer sağlık emekçileri gibi fark gözetilmeksizin tüm hastanelerde “çalışanların sağlığı veya sağlık iş güvenliği” kapsamında değerlendirilmesi gerekmektedir.

Hastanelerde hekimler de dahil tüm “çalışanların sağlığı ve iş güvenliği” kurullarının göstermelik niteliği değiştirilmelidir. Devletin yanı sıra tüm hastaneler meslek odaları ve sendikalarca çalışan sağlığı ve iş güvenliği açısından denetlenmelidir. Sağlık hizmet sektöründe çalışanların sağlığı ve iş güvenliği devlet tarafından yasal güvence altına alınmalıdır.

Her sağlık emekçisi yanında, hekimlerin de sağlığının korunması ve bedelsiz sağlık hizmeti alması sağlık güvencesi olması sağlanmalıdır.

Tükenmişlik sendromu ile baş edebilme yöntemleri oluşturmak ve bunları yaşama geçirebilmek, önlemek ya da iyileştirmek için bireysel kontrol olanakları ve takım çalışması olanakları sağlanmalıdır.

Hastanelerde hekimlerin fiziksel çalışma koşulları da gözetilmeli, iyileştirilmelidir. f

Bu amaçlarla her hastanede sağlık çalışanlarının sağlığı ve güvenliği işyeri hekimliği koordinatörlüğünde tabip odaları, uzmanlık dernekleri, sendikalar, işverenlerden oluşan kurumsal ortak bir yapı sağlık iş güvenliği kurulu ile sağlanmalıdır.

Kaynaklar :

Aslan D, Kiper N, Karaağaoğlu E,Topal, Güdük M,Cengiz Ös Türkiye’de Tabip Odalarına Kayıtlı Olan Bir Grup Hekimde Tükenmişlik Sendromu Ve Etkileyen Faktörler. Türk Tabipleri Birliği Yayınları Ağustos, 2005,Ankara

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin ticarileşmesi: Özel hastane sektörünün inşa süreci Derya Gültekin Karakaş, Ferimah Yusufi Yılmaz. Toplum ve Hekim 2011: 26: 84-108

Özel sağlık sektöründe neler oluyor? Güray Kılıç, Toplum ve Hekim 2011: 26: 109-112

Lerıche B, Le Medecin Malade, Rapport De La Commission Nationale Permanente Adopté Lors Des Assises Du Conseil National De L’ordre Des Médecins Du 28 Juin 2008

Sağlık Çalışanlarının Meslek Riskleri Türk Tabipleri Birliği Yayınları Ekim 2008, Ankara

Hekimlerin çalışma süresi, nöbet, fazla çalışma ücreti, dinlenme ve izin hakları. Tülay Ekici, Ziynet Özçelik. TTB Yayınları Ocak, 2011, Ankara

Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık Güvenliği, İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik Komisyonu ve Hekimlikte Sendikalaşma Çalışma Grubu Anket çalışması Ekim 2011, İstanbul