Hekime Yönelik Şiddet: Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Etkisi/ Dr. Güray Kılıç

Hekime yönelik şiddet, sağlık hizmetinin bir tüketim nesnesine, hastanın da tüketici kimliği ile müşteriye, sağlık hizmeti üretenlerin de satıcıya dönüşmesinden mi kaynaklanmaktadır?

Sakın, müşteri olarak hasta, yüksek beklenti içinde işin reklam kısmında kendisine vaad edilen cennette (!) beklediği muameleyi görmeyince öfkesine yenik düşüp, hekim’e/satıcı’ya saldırmış olmasın!

Hekimlere ve diğer sağlık çalışanlarına yönelik şiddetin artmış olduğu gerçeği, özellikle Dr.Ersin Arslan’ın katledilmesinden sonra artık Hükümet’in bile üstünü münferit olarak niteleyerek örtemeyeceği kadar ortadadır. Sağlık Bakanlığı, uyguladığı sağlık politikasının halkın desteğini aldığını ve memnuniyetin arttığını ifade etmektedir. Ancak ne yaman bir çelişkidir ki; duyulan memnuniyetsizliğin bir dışavurumu olarak hizmeti sunanların (hekimler ve sağlık çalışanlarının) hizmeti alanlar tarafından şiddete maruz bırakıldığı gerçeğini de kabul etmek durumunda kalmış ve bu sürecin olumsuz sonuçlarını gidermek için de bir takım önlemleri içeren 14.05.2012 tarihli Genelge’yi yayınlamıştır.

Bu çelişkiyi açıklamak ve bunu topluma benimsetmek AKP iktidarının ‘kitle algı yaratıcıları’nı bile zorlayacak bir husus gibi görünmektedir. Sorunun temel nedenlerini ortaya koymak, eğer çözüm üretilemez ise ortaya çıkacak daha vahim durumların ne olabileceği hakkında fikir yürütmek ve son olarak da bu sorunu çözmek için kısa ve uzun vadede neler yapılabileceğini tartışmak gerekmektedir. Bu yazıda sorunun asıl yaratıcısı ve sorumlusu olan Sağlık Bakanlığı’nın yapması gerekenler bir yana; daha çok alanın meslek örgütü olan Tabip Odaları ve Türk Tabipleri Birliği’nin görevleri üzerinde durulacaktır.

Şiddetin toplumda sorunlar karşısında çözüm yöntemlerinden birisi olarak tercih edilebildiği bilinmektedir. Sıkışıklık ve açmaz durumunda yönetenler, devlet aygıtının kurumları aracılığıyla bu yönteme başvurmuşlardır. Halkımız da bazen sistematik, çoğu kez de çaresizliğin ifadesi olan bir öfke patlaması olarak bu tepkiyi gösterebilmektedir. Evde kocanın eşine; babanın ve annenin çocuğuna; okulda öğretmenin öğrencisine; polisin kitle gösterisinde vatandaşa ve karakolda zanlıya uyguladığı şiddet adeta olağanlaşmış ve kanıksanmıştır. Ancak sağlıkta şiddetin nedenlerini salt toplumsal ve kültürel özelliklere bağlamak yetersiz kalacaktır. Belli bir döneme kadar münferit kabul edilebilecek vakalar, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın tüm unsurları ile uygulanmaya başlanmasından sonra sistemik hale gelmiştir.

Ülkemizde tarihsel süreç içinde hekim-hasta ilişkisinde hekimin tartışılmaz otoritesi ve saygınlığı söz konusuydu. Bazen yapılan tıbbi ve etik ihlallerden şikayet edilse bile bilgi asimetrisinin varlığı, bilgiye dayalı otoritenin baskınlığı, halkımızın biat kültürü, hekimleri hastalar karşısında tartışmasız üstün konuma getirmekteydi. Gerçekten var olan yada öyle sanılan durumlarda, hekimin etik dışı davranışı veya tıbbi hatasından kaynaklanan sonuç karşısında bile itaatkar bir yaklaşım sergilenmekteydi.

Peki ne oldu? Özellikle son on yılda Türkiye sağlık ortamında ne değişti de; halkımız henüz hala çok yaygın olmasa da hekime/sağlık çalışanına tepkisini giderek şiddet uygulayarak göstermeye başladı? Hala hekim hatalarının sorgulanabileceği mekanizmalar mevcut iken acaba bu yolların kullanılmasında bir tıkanıklık mı söz konusu oldu? Bilindiği gibi gerek kamu gerekse özel sektör sağlık kuruluşlarındaki hekim hataları, Sağlık Bakanlığı tarafından Yüksek Sağlık Şurası’nda, mahkemelerde ve Tabip Odalarının yönetim kurulları ve onur kurullarında değerlendirilmekte ve hekiminin etik dışı davranışı ve tıbbi hatası olduğu sabit görüldüğünde ceza verilmekteydi.

Acaba, artık Sağlık Bakanlığı vatandaşın şikayetlerine kulak vermemekte ve hekimleri koruyucu bir tutum içine mi girmekte, mahkemeler göz göre göre adaletsiz bir şekilde hekimler lehine karar mı vermekte ve meslek örgütleri mesleki kayırmacılık yaparak üyelerini mi korumaktadır?(!)Tüm bu durumlar karşısında da vatandaş, hekimin hak ettiğini(!) düşündüğü cezayı anında hekime kendisi vermek zorunda mı kalmaktadır?
Durumun gerçekte nasıl olduğunu anlayabilmek için şu hususlara bakmak gereklidir;

1- Sağlık Bakanlığı’nın şikayet kanallarını sonuna kadar açtığı bilinmektedir. Gerek merkezi telefon hattı olan SAB‹M ile gerekse sağlık kuruluşlarındaki hasta hakları birimleri ile şikayetlerin kabul edildiğini ve hızla sonlandırıldığını bilmekteyiz. Bakanlık, büyük bir övünçle yaptıkları bu başarılı icraatı, vatandaşlara etkili biçimde duyurmaktadır.

2- Türk Ceza Kanunu’nun ilgili maddeleri değiştirilmiş, yapılan mesleki hatalar taksirli suça sokularak cezaların miktarı ciddi biçimde arttırılmıştır.

3- Tabip Odaları sayısı giderek artan bir şekilde tıbbi kötü uygulama sonuçları ile ilgili hekimlere cezalar vermektedir.

Peki, bu kanallar aslında haddinden de fazla açıldığına göre; ne oldu da hastalar ve yakınları artık öfkelerine gem vuramayacak şekilde, esas olarak mesleki varoluş nedeni hastasına şifa vermek olan hekime saldırmaktadır?

Acaba bu durum sağlık hizmetinin bir tüketim nesnesine, hastanın da tüketici kimliği ile müşteriye, sağlık hizmeti üretenlerin de satıcıya dönüşmesinden mi kaynaklanmaktadır?

Sakın, müşteri olarak hasta, yüksek beklenti içinde işin reklam kısmında kendisine vaat edilen cennette (!) beklediği muameleyi görmeyince öfkesine -beklentisi karşılanmadığından, hayal kırıklığı içinde- yenik düşüp, hekim’e/satıcı’ya saldırmış olmasın!

Sağlıkta Dönüşüm Programı, esas olarak satışı/talebi artırmak ve bunun bir sonucu olarak oluşacak sıkışıklığı giderebilmek, bu şekilde hastanın erişimini kolaylaştırmak adına; havuç politikası ile yani performansa göre ek ödeme denilen ucube bir yöntemle hekimleri daha seri / hızlı / çok işlem yapmaya teşvik etmektedir. Merkezi randevu sistemi ve hekim muayene odalarına konulan numaratör uygulaması ile belirli bir zaman dilimi içinde daha çok hastanın başvurmasının ve hekimle temasının sağlanması hedeflemektedir. Performansa göre ücretlendirme yöntemi ile hekimlerin daha çok hastayı muayene ederek veya işlem yaparak daha çok gelir elde edeceği yanılgısı yaratılmaktadır. Hekim, daha çok işlem için teşvik edilmekte ve bu denli yoğun hasta muayenesi ve işlem yapılamayacağını ifade edememekte ve itiraz etmemektedir. Hastaya ayrılan bu kısa süre içine, hastayla ön görüşme ve mesleki faaliyetin icrası dahildir. Hatta kurumun hasta başvurusundan elde edeceği geliri garanti altına alabilmek için ön gördüğü bilgisayar işlemleri de, bu sürenin içindedir. Sonuçta 3-5 dakikalık süre içinde ancak yüzeysel biçimde anamnez almak ve muayene etmek mümkün olabilmektedir. Tanı ve tedaviyi garantilemek, hastanın beklentisini karşılamak için, yoğun biçimde laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri istendiği ve polifarmasinin uygulandığı bilinmektedir.

‘İşini gördüren’ ancak yeterli sağlık hizmeti alamayan, hekim/hasta ilişkisinde tatmin olamayan bir hasta profili söz konusudur. Hekim, bu denli kısa sürede hasta üzerinde gerekli etkiyi/ saygınlığı yaratamamakta; hastasıyla eksik kalan diyalog nedeniyle de ilişkiler gerilmekte ve hastaya daha kötü davranmanın temeli oluşmaktadır. Doyurucu bir hekim/ hasta ilişkisinin yarattığı pozitif havayı soluyamamış ve yeterli tedavisi gerçekleşmemiş olan hasta, gerek hekimin bu durumdan kaynaklanan gergin, hata yapmaya müsait atmosferin yarattığı olumsuz tavırdan ve bürokratik işlemlerde karşılaştığı olumsuzluklardan dolayı patlamakta ve tepkisini hemen karşısında gördüğü hekime yansıtmaktadır.

Uyguladıkları sağlık politikasının bu tür olumsuz sonuçlar doğuracağını ön gören Sağlık Bakanlığı, hem hastaların olumsuz tepkisini kısmen nötralize etmek, hem de sağlık hizmetinin piyasalaşmasını hızlandırabilmek için hekimi değersizleştirecek uygulamaları gündeme getirmiştir. Bunun için vatandaşın şikayet etmesini kolaylaştırmış ve hızlandırmıştır. Sağlık kuruluşlarında ve hastanelerde hasta hakları birimleri, vatandaşın telefonla şikayet edebildiği “SAB‹M” hattı halen dolu dizgin kullanılan araçlardır. Her iki mekanizma da, tamamen bürokratik olarak oluşturulmuştur. Bakanlığın memurları, adeta hiçbir süzgeçten geçirmeden hakaret içeren ifadelerin de yer aldığı şikayetleri, doğrudan sürekli sorgulanır biçimde savunma yapmak zorunda bırakarak hekime yansıtmaktadır. Bu şikayetlere maruz kalan hekim bir kez daha aşağılanma hissini yaşamakta; çoğunlukla sistemden kaynaklanan ve vatandaşa hata olarak yansıyan durumlarda da kendini savunmak zorunda kalmaktadır.

Bu yöntem; özellikle tercih edilmiştir. Sağlığı piyasalaştırmayı temel hedeflerinden biri haline getirmiş olan Sağlık Bakanlığı, bu şekilde hekimleri uyguladığı politikaya tamamen teslim olmaya zorlamaktadır. (Burada hekimin; kişisel olarak yaptığı etik/tıbbi hata ve ihlalleri ayrıca değerlendirmek gerekmektedir. Bunlarla ilgili mevcut yasalar ve yönetmelikler çerçevesinde meslek örgütlerinin denetleme/soruşturma/cezalandırma yetkisini ayırmak gerekmektedir.)
Oysa Bakanlık başka bir şey yapmaktadır; hiçbir süzgeçten geçirmeden müşteri memnuniyeti beklentisi ile oluşturulmuş olan sağlık hizmeti algısının yarattığı gözlük ile hekim kolayca şikayet edilebilmektedir. Bakanlığın iddia ettiği gibi bu şikayet mekanizmalarının hastanın tepkisini ve hekimin hata yapma olasılığını azaltması söz konusu olsaydı beraberinde hekime doğrudan saldırı şeklindeki şiddetin yaşanmaması gerekirdi. Dolayısıyla, şikayet kanallarının/hatlarının artması, bu şikayetlerin hiçbir süzgece takılmadan hekime yansıtılması ve sonuçta hekime ceza verilmesi; ne sağlık hizmetinin niteliğini artırarak hastanın şikayetlerini azaltmış, ne de hekime şiddeti ortadan kaldırmıştır. Bu durumda çözümü başka bir yerde aramak gerekmektedir.

Bakanlık, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir gereği olan hekimi itibarsızlaştırma tutumunu daha da artacak şekilde; 663 sayılı KHK ile getirdiği Sağlık Meslekleri Kurulu aracılığıyla, hekimlerin etik ihlallerini ve mesleki kötü uygulamalarını değerlendiren bir mekanizma tanımlamıştır. Doğrudan meslek örgütlerinin yetkisinde olması gereken malpraktisin değerlendirilmesinde, hekim olmaları gerekmeyen bürokratlardan oluşan Sağlık Meslek Kurulu belirleyici hale gelmiştir. Bu Kurul, sağlık alanındaki mesleklerle ilgili bir çok görevin yanı sıra, hekimler başta olmak üzere sağlık hizmeti verenlerin tıbbi kötü uygulamalarını değerlendirecek ve gerekirse meslekten mene kadar giden cezalar verebilecektir.

Halkın sağlıktaki çapraşık algısını değiştirmenin, öfkesini dindirmenin ve böylece sağlıkta şiddeti durdurmanın yolu öncelikle sağlık hizmetinin meta olmaktan çıkarılmasından geçmektedir. Vatandaşın öncelikle hasta olmamasını ve hasta olunca da doğru düzgün güvenilir biçimde tanı/ tedavi/ esenlendirme işleminin gerçekleştirilmesini sağlamak için, doğaldır ki öncelikle yapılması gereken, yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programını bir an önce durdurmaktır.

Dünya Bankası ve ‹MF gibi uluslar ötesi aktörler, neoliberal sağlık programı için Türkiye’yi adeta bir laboratuvar olarak kullanmaktadırlar. Ülkemizde bu programın uygulanmasına bağlı olarak ortaya çıkan sağlıkta şiddet olgularını bu deneyden ortaya çıkan kötü sonuçlar olarak dünyaya duyurmamız gerekmektedir. Bu programın uluslararası yaratıcıları ve dayatıcıları ile masaya doğrudan oturmak gerekebilir. Bu güçlerle işbirliği içinde olan yerel uygulayıcıların, politikacıların adeta gözleri kararmıştır. Bir dizi kötü sonucun yanı sıra sağlık çalışanlarına yönelik şiddet de münferit olarak kabul edilmekte ve çözüm için son yayınlanan “şiddet genelgesi”nde olduğu gibi, etkene yönelik değil, sonuçları hafifleten, günü kurtarıcı önlemlere başvurulmaktadır.
Kısa vadede yapılacaklar şu şekilde sıralanabilir:

1-Performans-şiddet ilişkisi: Hekimleri suça ortak eden ve kendilerine uygulanan şiddeti doğuran nedenlerden başlıcası olan performansa göre ücretlendirme sistemini tekrar ve bıkmadan tartışmaya açmak gerekmektedir. Hekimlere, diğer bir çok sıkıntısına karşın gelirlerinde artışı yol açtığı düşüncesiyle çok da istemeden benimsedikleri bu ücretlendirme yönteminin bir an önce terk edilmesinin gerekliliği anlatılmalıdır. Performans–şiddet ilişkisinin altı net olarak çizilmeli; güvenceli ücret talep edilmelidir.

2-Hasta hakları birimleri/ kurulları: Mevcut hasta hakları kurulları gerçek işlevine yeniden kavuşturulmalıdır. Hasta ve hekim, hasım veya ticari partner değildir. Hasta ve hekim hakları birbirine karşı şeyler değildir. Hipokrat’tan bu yana değişik kültürlerden süzülegelen etik kuralları yeniden anımsamak zamanıdır. Ayrıca hekim hakları kurulları oluşturulmasını istemek doğru değildir. ‹l Sağlık Müdürlüklerinde ve hastanelerde kurulmuş olan hasta hakları kurullarının demokratikleştirilmesi talep edilmelidir. Hekimlerin ve sağlık çalışanlarının temsilcileri döner sermaye kurullarına benzer şekilde bu kurullara katılmalıdır. Bu kurullarda yer alacak hekim ve hemşireler, belirli bir dönem için hastanede çalışanlar tarafından seçilmelidir. Kurulun çalışması açık ve şeffaf olmalı; hasta başvuruları bu kurul tarafından süzgeçten geçirilmeli ve temel etik ilkeler bakımından değerlendirilerek, muhatabına iletilmelidir. Her bir başvuruyu adeta suçlarcasına, muhatabı olan hekime savunma yapmak talebi ile sunmamak gerekmektedir. Kurulun çalışmasının sonuçları, belirli periyotlarla eğitim amaçlı olarak, olay bazında/ kişi adı belirtilmeksizin hastane/ kurumun tüm çalışanlarının katılacağı genel bir toplantıda sunulmalı ve tartışmaya açılmalıdır. Hastanenin/ kurumun işleyişi, kişisel hatalar vb. analiz edilerek dersler çıkartılmalıdır.

3-SABİM başvuruları, meslek örgütlerinin bilgisine açılmalıdır. Yapılan her bir başvuruyu pragmatik/popülist bir yaklaşımla, sorunu çözüyor edasıyla ele almamak gerekmektedir. Bu başvuruları değerlendirecek heyette meslek örgütü temsilcileri olmalıdır. SAB‹M, tüketici hattı olmaktan çıkarılmalıdır. Bu hatta ihtiyaç duyulmayacak bir ortamı yaratmak esastır. Bu hat, hekimi itibarsızlaştıran bir anlayışla değil günlük uygulamadaki aksaklıkların neler olduğunu ortaya koyan, tek tek olgu düzeyinde ve genel olarak aksaklıklara çözüm bulmayı hedefleyen bir anlayışla ele alınmalıdır. Sağlık Bakanlığı, TTB ve diğer meslek örgütleri belirli periyotlarla şikayetleri değerlendirmeli, sonuçları kamuoyuyla paylaşmalıdır.

Türk Tabipleri Birliği ve Tabip Odaları ne yapabilir?

1. Mevcut mevzuata göre ‹l Sağlık Müdürlüklerinden Tabip Odalarına gönderilen hekim hatası başvurularına, Tabip Odaları Yönetim Kurulları bürokratik bir anlayışla her zaman yapıldığı gibi bir yazı ile bilgi almak amacıyla ilk elden muhatabına göndermemeli; bu başvurularda şikayet edilen meslektaşla, meslek örgütü temsilcisinin görüşmesi sağlanmalı ve pozitif bir yaklaşımla olay hakkında bilgi alınmalıdır. Doğaldır ki, tıbbi etik ilkelerine uygun olmayan ve malpraktis kapsamındaki olgular, halen uygulanan mevcut kurallara göre değerlendirilecek kurullara sevk edilmelidir.

2. Her ne kadar şiddetin nedenlerini ortadan kaldırmak yerine, sonuçları üzerinden çözümler önermiş olsa bile 14.05.2012 tarihli Sağlık Bakanlığı genelgesinde vaat edilen hususların meslek örgütü olarak takipçisi olmak gerekmektedir. 663 sayılı KHK ile getirilen Sağlık Meslekleri Kurulunu sürekli gündemde tutmak; hekimler yönünden Kurul’un lağvedilmesinin acil bir talep haline getirilmesini sağlamak önemli bir görev olarak durmaktadır. Bürokratların tıbbi etik kurullarını oluşturamayacağı ve hekimlere meslekten mene kadar varabilen cezalar veremeyeceği sürekli dillendirilmedir. Hukuk ve diğer alanlardaki meslek örgütleri (Baro ve TMMOB) ve diğer sağlık örgütlerini bu başlık altında toplantıya çağrılmalıdır.

3. Sağlık çalışanına şiddetin, uygulanan sağlık politikaları ile ilişkisi değerlendirilmelidir:
a-Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulanması ile şiddetin sıklığının artmış olduğu, bilimsel bir çalışma titizliği ile ortaya konulmalı ve bu sonuçlar kamuoyuyla paylaşılmalıdır.
b-Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın unsurları olan sağlık hizmet sunumu, finansmanı, ücretlendirme modelleri, iş ve ücret güvencesinin giderek ortadan kalkması ile şiddet artışı arasındaki ilişki ortaya koyulmalıdır.
c- Şiddetin sosyolojik yapı ile ilişkisi, toplumsal, psikolojik boyutu ve değerlerin çözülmesi bağlamında değerlendirecek multidisipliner, sürekli bir bilimsel danışma kurulu oluşturulması hedeflenmeli; bu kurul öncülüğünde bilimsel toplantılar düzenlenmeli ve sonuçlar kamuoyu ile paylaşılmalıdır.