GİRİŞ

SARS- COV-2 ile enfekte hastalara yapılan laparoskopik cerrahide viral bulaş riski uluslararası cerrahi ve jinekoloji dernekleri tarafından bildirilmiştir. Fakat laparoskopik cerrahi sırasında oluşan koter dumanı nedeniyle herhangi bir kontaminasyon bildirilmemiştir. Literatürde 71 yaşında COVİD-19 pnömonisi nedeniyle hastanede tedavi olurken kolektomi yapılan bir vaka rapor edilmiştir. Hastanın periton sıvısında SARS-COV-2 tespit edilmiş fakat koter dumanına herhangi bir analiz yapılmamıştır.

Koter dumanında; Hepatit B virüsü (HBV) %90 (Kwak ve ark.) ve Human papilloma virüsü (HPV) %40 (Sood ve ark.) bulunabilir. HBV ve HPV nin hücre çapı, SARS-COV-2’ den küçüktür. Bu nedenle Covid pozitif hastadan aerosollarla bulaş riski vardır. (HBV;0,04 μm HPV;0,05 μm ve SARS-COV-2; 0,06-0,14 μm).Koter dumanı; %95 su buharı, %5 hücresel kalıntılar içerir. Hücresel kalıntılarda, kimyasal parçacıklar (benzen, formaldehit, toluen, ksilen gibi kanserojen riski olan bileşikler), kan, doku, viral ve hatta bakteriyel materyaller olabilir.

Laparoskopik cerrahide en önemli korunma; kişisel koruyucu donanımlar ile sağlanan fiziksel engeldir.

Güvenli laparoskopik cerrahi için dikkat edilmesi gerekenler;

• Ameliyat sırasında ameliyathane kapalı tutulmalı, bu nedenle ameliyattan önce ameliyatta kullanılacak malzemeler hazır olmalı,
• Özel Kişisel Koruyucu Donanım (FFP3 / FFP2 / N95 maskeler, gözlükler ve uygun giysiler) * kullanılmalı,
• Anestezi uzmanı ile yakın iş birliği kurulmalı (hızlı seri entübasyon, kürarizasyon, pnömoperitoneum basıncı),
• Ameliyat sırasında trokarların zamansız bir şekilde çıkmasını engellemek ve CO2 sızıntısını önlemek için küçük cilt kesisi yapılmalı ve balon trokar kullanılmalı (daha iyi sızdırmazlık),
• Batın içi gaz basıncı azaltılmalı (8-10 mm hg) ve Trendelenburg pozisyonu 10-15 derece olacak şekilde ayarlanmalı,
• Sızıntıları önlemek için cerrahi alet değişiklikleri azaltılmalı,
• Ultrasonik enerji yerine bipolar enerji (daha düşük güçle) tercih edilmeli, **
• Duman filtreleme sistemleri kullanılmalı (bkz. Şekil 1AC).
• Laparoskopik düğüm teknikleri tercih edilmeli (vücut dışı düğümler durumunda gaz sızıntısı),
• Batın içi gaz tamamen boşaltıldıktan sonra trokarlar çıkarılmalı,
• Batın içi gaz tamamen boşaltıldıktan sonra trokar giriş yeri kesilerine dikiş atılmalıdır.

^*FFP3 maskeler 0,3 um üzerindeki parçacıkların % 99 filtre edilebilir. FFP2 maskeleri (Avrupa sınıflandırması) veya N95 maskeleri (Amerikan sınıflandırması)  0,3 μm'den daha büyük süspansiyondaki parçacıkların en az % 95'inin filtrasyonunu sağlar.

^**Ultrasonik enerji teorik olarak bipolar enerjiden daha tehlikeli olabilir. Çünkü açığa çıkan ısı virüsün hücresel bileşenlerini yok edemez.

Aerosolla kontaminasyon riski nedeniyle, koter dumanı uygun filtreler kullanılarak uzaklaştırılmalıdır. Farklı şirketler, dumanın tahliyesi için laparoskopiye uygun filtrasyon cihazları ürettiler. Bu filtrasyon sistemleri deneysel koşullarda 0,05 μm'nin üzerindeki çok çeşitli parçacıkları yakalayabilir (%99.9975- 99.9999 etkinlik). Fakat hiçbirinin COVİD-19 virüsü bulaşmasını önlemedeki etkinlikleri test edilmedi.

Bu cihazların maliyeti ve personel eğitimi ihtiyacı nedeniyle birkaç cerrahi ekip kendi filtreleme sistemini geliştirdi. Bunların çoğu, anestezide kullanılan entübasyon sistemlerindeki filtrelerin kullanımına dayanmaktadır. Bu amaçla iki sistem kullanılmakta; açık sistem ile ameliyathaneye koter dumanı drenajı veya kapalı sistem ile konteynere (yıkama konteyneri, toraks drenaj sistemleri veya redon şişeler) koter dumanı drenajı yapılmaktadır. COVID-19 bulaşmasını önlemek için solunum devresi filtrelerinin etkinliği hakkında hiçbir veri olmasa bile, Amerikan Anesteziyoloji Derneği, tüm solunum devresi filtrelerinin en az % 99,99 viral filtrasyon etkinliği olduğunu belirtti. COVID-19 salgını sırasında, virüs parçacıklarının filtrelere yakalandıktan sonra yaşayabilirliği bilinmediğinden, kapalı havalandırma sisteminin daha iyi olduğu düşünülüyor. Diğer sistemler, yıkama solüsyonunda filtresiz bir tüp ile basit tahliyeye dayanmaktadır. Bu sistemin hava sızıntısı riski nedeniyle kullanılması uygun olmayabilir.

Dumanı toplayıp filtreleyen ev yapımı kapalı sistem cihazımızın açıklaması (resim 1,2):

Filtre trokar gaz bağlantı musluğu ile aspiratör sistemi arasına bağlanır. Bu basit sistem sayesinde monopolar ya da bipolar koter kullanımı sonrası görüntüyü bozan koter dumanı ortamdan uzaklaştırılıp daha net bir görüntü elde edilebilir. Tüpün ince çapı sayesinde görüntü netliği sağlanırken pnömoperitoneumun basıncı da sabit kalır. Sistemimizi asıl önemli kılan drene ettiği batın içi gazın filtreden geçmesidir. Ayrıca ameliyat sonrası batın içi gazı drene ederken bağırsak veya omentumu aspire etme riski yoktur. Gaz, aspiratör kabında toplanır ve daha sonra filtreden geçerek bir kapta elimine edilir. İmha sırasında herhangi bir gaz sızıntısını önlemek için trokar üzerindeki musluğu kapalı tutmaya özen göstermeliyiz.

Resim 1-2:

A: Ev yapımı duman filtreleme sistemimizin malzemeleri.
B: Filtre, trokar ve aspiratör arasındaki bağlantı.
C: Ev yapımı duman filtreleme sistemimiz.

Mevcut filtre tipine bağlı olarak iki kapalı sistem geliştirdik. Filtreleme sisteminin prensibi aynıdır: Trokar ve filtre arasına iki çıkıntılı konektör (erkek) bağlanır. Filtre daha sonra bir vakumlu kauçuk tüp aracılığıyla aspiratör kabına bağlanır. Bu kapalı sistemdeki cerrahi dumanı trokarın akış vanasını açarak kolaylıkla tahliye edebiliriz.

SONUÇ:

Laparoskopik cerrahi yerine laparotomiyi seçmek yanlış olabilir. Çünkü laparoskopik cerrahi minimal invaziv cerrahi tekniğin avantajlarına sahiptir. Mintz ve arkadaşları laparoskopik dumanla COVID-19 bulaşma riskinin laparotomiye göre daha düşük olabileceğini gösterdi. Laparoskopik ev yapımı duman filtreleme sistemleri, duman ve aerosolların yaptığı çevre kirliliğini azaltır. Sağlık ekipleri ve çevre korunabilir. Bu nedenle pahalı filtreleme cihazları satın alınamadığında ev yapımı filtreleme cihazının kullanılmasını öneriyoruz.

Dr. Fikret ÇALIKOĞLU
İTO Asistan ve Genç Uzman Hekim Komisyonu Üyesi

Orijinal metin: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7561521/