İstanbul Depremine Yönelik Sağlık Hizmetinin Yapılanması Çalışma Grubu Anasayfa
Hekimler İçin İletişim Hattı
İstanbul Tabip Odası Onur Kurulu deneyimi perspektifinden hekimlik ve etik
- Hekim Sözü Ocak-Şubat 2022
- 426
Nergis Erdoğan / Prof. Dr., İstanbul Tabip Odası önceki dönem Onur Kurulu üyesi
Bir hekim hakkında disiplin işlemi yapılması için, ilk olarak, İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu’nun, o hekimin mesleki disiplin hükümleri açısından, cezai işlem gerektiren bir fiili gerçekleştirdiği bilgisine ulaşması gerekmektedir.
İonna Kuçuradi’ye göre meslek etikleri “kişilerin, sahip oldukları dünya görüşlerinden, kültürlerinden, ideolojilerinden, dinlerinden bağımsız olarak uygulanmaları beklenen “özel türden” normlardır ve söz konusu mesleği icra edenlerin hepsinin ve her yerde kararlarını ve eylemlerini belirlemeleri beklenir. “Evrensel” olduğu farz edilen bir tür yazılı norm kodlarına/bildirgelerine “ahlaklılık bildirgeleri ya da kodları” demeyi yeğlediğini belirtir.
Bu görüş çerçevesinde yazının bundan sonraki bölümünde ülkemizde hekimlerin uyması öngörülen ahlaklılık bildirgelerine ilişkin eylemleri İstanbul Tabip Odası deneyimi ışığında tartışılacaktır.
Hekimliğin en bilinen ahlaklılık bildirgesi Hipokrat yeminidir (Nortvedt P, 2006). Ancak hekimlikle ilgili kuralların Hammurabi Kanunları’na (MÖ 1760) kadar uzandığı, bu kanunda yer alan 282 maddenin ondan fazlasının tıbbi müdahale ile ilgili olduğu bildirilmektedir. İslam ve Osmanlı hukukunda da tıbbi müdahalenin niteliğine uygun olarak yeterli bilgi ve tecrübeye sahip bir sağlık personeli tarafından yapılması, hekimin tedavi kastıyla hareket etmesi, tıp biliminin verilerine göre gerekli ve bu verilere uygun tıbbi müdahale yapması, hastanın, yasal temsilcisinin veya hâkimin izni gibi belirli şartlar getirildiği bilinmektedir (Zorlu S.E, 2016).
Ülkemizde Cumhuriyetin kurulmasını izleyen yıllarda hekimlik mesleğinin icrası konusundaki kurallar öncelikle yasal düzenlemelerle yapılmıştır. 1928 yılında 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 1953 yılında 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu yayınlanmıştır. 1960 yılında Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi/Tüzüğü ve Türk Tabipleri Birliği 47.Büyük Kongresinde (1998) Hekimlik Meslek Etiği Kuralları kabul edilmiştir.
Hipokratik yeminden itibaren hekimliğin meslek kurallarını belirlemeye çalışan metinlerin vurguladıkları ortak temel noktalar yararlılık, zarar vermeme, adalet ve özerklik ilkeleridir. Bu bağlamda hekimler mesleklerini icra etme sırasında ortaya çıkan çeşitli sorunlar açısından Sağlık Bakanlığı ve Tabip Odaları tarafından denetimlere tabiidirler. Tabip Odaları bu denetimi Onur Kurulları aracılığıyla kendilerine yapılan başvurular üzerinden veya resen yaparlar. Amaç ise ceza vermek değil, mesleki kaliteyi korumak ve hekimleri eğitmektir.
Ülkemizde en çok hekimin bulunduğu İstanbul Tabip Odası doğal olarak hekimlerle ilgili şikayetlerle en fazla karşılaşan Tabip Odasıdır ve bu şikayetleri Onur Kurulu aracılığıyla değerlendirir. Başvuruların büyük çoğunluğu muayenehane ve özel hastanede çalışan hekimlerle ilgilidir. Başvurularda yer alan şikayetler çok çeşitlidir ve kategorize etmek zordur. Ancak doğrudan tıbbi bir uygulama nedeniyle yapılan şikayetler ve tıbbi uygulama dışı şikayetler gibi iki grupta ele alınabilirler. Bunlar arasında kesin bir ayırım yapmak zordur.
Tıbbi uygulama hatalarına bağlı şikayetler hekimliğin kötü uygulanması nedeniyle ortaya çıkan ve bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesini ifade eder. Tıbbi uygulama dışı şikâyet nedenleri ise bildirimsiz ve birden fazla yerde serbest hekimlik yapmak, çalışma izni olmayan hekim çalıştırmak, gerçek dışı rapor ve /veya belge düzenlemek, haksız kazanç sağlamak, hasta haklarına saygı göstermemek, hasta yönlendirmek, cinsel taciz, hekimliğe yakışmayan davranış, reklam yapma, asgari ücret ihlali, tabela yönetmeliğine uymamak, meslektaşlarına iyi davranmamak, zemmetmek gibi tıbbi uygulamayla dolaylı ilişkili başlıklardan oluşmaktadır.
2016 yılında yapılan Medikolegal Açıdan İyi Hekimlik toplantısında sunulan çalışmaya göre 2006-2015 yılları arasını kapsayan on yılda, İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu’na hemen hemen bütün uzmanlıkları içeren 8 bin 242 hekimle ilgili, 6 bin 511 şikâyet başvurusu yapılmıştır. Başvurulardan 1.411’i İstanbul Tabip Odası Onur Kurulu’na sevk edilmiş 776’sı (%55’i) muhtelif cezalarla sonuçlanmış, diğerlerinde “cezai bir işlem yapılmasına yer olmadığına” karar alınmıştır. Ceza alan dosyaların 365’inde (%47) tıbbi uygulama hatası, 411’inde (%53) tıbbi uygulama dışı nedenler saptanmıştır.
Ceza ile sonuçlanan toplam dosyaların ilk üç sırasında 1. pratisyen hekimler 2. kadın hastalıkları ve doğum ve 3. göz hastalıkları uzmanlıkları yer almaktadır (Tablo 1).
Tıbbi uygulama hatası nedeniyle alınan cezaların ilk üç sırasında 1. kadın hastalıkları ve doğum 2. genel cerrahi 3. pratisyen hekimler yer alıyordu. Tıbbi uygulama dışı cezaların uzmanlıklara dağılımında ise ilk üç sırayı 1. pratisyen hekimler, 2. göz hastalıkları ve 3. iç hastalıkları uzmanları oluşturmaktaydı.
Pratisyen hekimler tıbbi uygulama ile ilgili cezalarda üçüncü, toplamda ve tıbbi uygulama dışı cezalarda ilk sırada yer almaktaydı. Pratisyen hekimlikte ceza alma nedenleri arasında tıp eğitimindeki eksiklikleri işaret eden tanı koymada ve tedavide sorunlar olmakla birlikte hak sahiplerini görüp muayene etmeden reçete/rapor düzenlemek, uzmanlık dışı girişim ve estetik uygulama sorunları çok daha fazlaydı. Ayrıca kanıta dayalı tıp dışında uygulamalarla umut tacirliği yapılması, aşı karşıtı söylemlerle halk sağlığının tehlikeye atılması gibi konular da ciddi bir yer alıyordu.
Dikkati çeken bir başka önemli nokta göz uzmanlığı alanındaki cezalardı. Bu cezalar tıbbi uygulamanın kendisinden çok cami önü, kahvehane gibi yerlerden hastane çalışanları tarafından servislerle alınarak hastaneye götürülen şahısların bilgi verilmeden, ikna edilerek katarak, blefarit gibi teşhislerle ameliyat edilmesine dayanıyordu. Bu dosyalarda suç işlemi yapan hekime değil hastane mesul müdürü hekime yönlendiriliyordu. Burada hekim tercihlerinden çok sağlık sisteminin hekimleri karar verici konumlarından uzaklaştırıp geri plana atması, ekonomik nedenlerle girişimlere zorlaması söz konusuydu.
Kadın hastalıkları ve doğum alanında kadın hastanın doğumda erkek doktoru reddetmesi, normal veya sezaryen doğuma zorlamak, muayenehanede küretaj işlemi yapmak, muayenede kızlık zarı yırtılması ve psikoloji bozulmasına sebep olunması gibi etik sorunlar taşıyordu.
İç Hastalıkları alanında uzmanlık dışı girişimler, örneğin dermatoloji alanına giren vitiligo hastalığının düzeleceği umudu verilen hastanın tedavi sonunda lezyonlarının artması gibi olgular bulunuyordu. Üstelik bu tedavi sırasında hastalardan yurt dışında yapılacağı söylenen, maliyeti çok yüksek onlarca tahlil isteniyordu.
Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi uzmanlığı ceza alan dosyalar arasında ilk üç sırada yer almamakla birlikte uygulama öncesi, sonrası resimlerinin sosyal medyada paylaşılması ile reklam açısından yoğun tartışmalara konu olmaktadır.
Tıbbi hata çok çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Sağlık sistemi, ülkenin sosyoekonomik, kültürel koşulları, hekimlerin insani özellikleri gibi birçok faktör rol oynayabilir. Tıbbi uygulama hatalarına bağlı şikayetlerde de etik sorunlar vardı elbette ancak tıbbi uygulama dışı cezalarda etik sorunlar çok daha göze çarpıcıydı.
Sonuçlar hekimlerin tıbbi uygulamada deneyimsizlik, bilgisizlik ve etik alanına giren ilgisizlik nedeniyle ceza aldıklarını, ancak bundan daha çok insanlar arası ilişkilere, yaşam tercih ve kararlarına ilişkin etik alanına giren konular nedeniyle soruşturulduğunu ve ceza aldığını düşündürmektedir.
İnsanlar arasında ortaya çıkan etik sorunlar aile ve ailenin yaşadığı toplumun değerlerine kadar uzanır. İsveç peyniri (Swiss cheese) modeline göre (Resim 1.) bir hatanın ortaya çıkmasını önlemek için çeşitli düzeylerde bariyerler vardır. Ancak İsveç peynirindeki gibi bu bariyerlerde bulunan açıklıklardan kaçabilen davranışlar sonuçta hatayı ortaya çıkarabilir.
Tıp alanında hatalı davranışı önleyen bariyerleri nerelerde ve nasıl sağlamlaştırabiliriz? Tıp fakültesine genç erişkinler olarak gelen öğrencilere ve hekimlere davranışlarının etik boyutunu sorgulama konusunda nasıl bir tutum kazandırabiliriz? Özellikle sağlık alanında paradigmaların ve teknolojinin büyük bir hızla değiştiği bir dönemde hekimlerin bu fırtınada tutunacakları değerleri nasıl oluşturabiliriz?
Bu amaçla Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve Birleşik Krallık dahil olmak üzere birçok ülkede tıbbi etik eğitimi iyi klinik uygulama için gerekli olan temel bilgi ve becerilerin temel bir bileşeni olarak kabul edilerek tıp fakültesi müfredatlarına dahil edilmiştir.
Tıp etiği eğitimi genel olarak öğrencilere (1) değerler ve etik çatışmalar hakkında bir farkındalık, (2) temel etik ilkeler, mesleki yükümlülükler ve yasalar hakkında bilgi ve (3) etik ilkeler ve çerçevelerin kullanımı yoluyla klinik akıl yürütme ve karar vermede pratik beceriler sağlamayı amaçlar.
Ne yazık ki, tıp fakültesinde kazanılan etik bilgisi içerik, kalite ve tutarlılık açısından değişkenlik göstermektedir. Yeni hekimlerin etik ikilemlerle başa çıkma konusundaki güven ve yetkinlikleri de değişkendir. Bu nedenle, tıp fakültesinin ötesinde sürekli ve pekiştirici tıbbi etik eğitimi vermek önemlidir.
Çeşitli araştırmalar, birinci basamaktaki asistanlar ve pratisyen hekimlerin etik konuların tanımlanması ve analizine yönelik sistematik bir yaklaşımdan yoksun olduklarını ve daha fazla tıp etiği eğitimine ihtiyaçları olduğunu göstermektedir.
Pedagojik yöntem olarak derslerden çok vaka temelli, küçük grup tartışmalarının tercih edilmesi, etik yatak başı turları ve fakülte tarafından rol modelleme de savunulmaktadır. Tıp etiği eğitimini bitirmiş pratisyen hekimler üzerinde yapılan anketler, uygulamanın etik boyutlarına yönelik ilgi, farkındalık ve anlayışın arttığını, eğitimden sonra hekimlerde klinik ikilemleri yönetmede tıp etiği derslerinin avantaj sağladığına dair bir inanç oluştuğunu göstermiştir.
Resmi tıp etiği eğitiminin ayrıca sağlık profesyonellerinin etik sorunları eleştirel bir şekilde analiz etme yeteneklerini geliştirdiği gösterilmiştir. Bu çalışmalar, meslek örgütleri ve toplum tarafından tanımlanan tıp etiği eğitiminin amaçlarının aslında ulaşılabilir olduğuna ve bu amaçlara ulaşılmasının asistanlar ve doktorlar tarafından çok değerli olduğuna dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. (Manson H, (2008; Valentino M, Pavlica P, 2016).
İstanbul Tabip Odası deneyimi ülkemizde de hekimlerin tıbbi etik eğitimine ihtiyacı olduğunu göstermektedir. Bu eğitim tıp fakültesinde, tercihan preklinik dönemde başlamalı, aile hekimliği ve asistanlıkta ve hatta ileri dönemlerde de meslek örgütleri yoluyla sürekliliği sağlanmalıdır.
Son olarak İonna Kuçuradi’nin sözleriyle bitirmek istiyorum. “Bugün ‘etik’ adı altında karşımıza çıkan ahlâkların ve ahlaklılık bildirgelerinin ya da “meslek etiklerinin” de yaşamımızda önemli bir yeri vardır; ama felsefî bilgiyle oluşturuldukları ve değerlendirildikleri takdirde ve kendilerine özgü işlevleri bilindiği takdirde yaşamımızda yerleri vardır.
Etik değer koruyarak yaşayabilmek ve mesleğimizi etik değer koruyarak yapabilmek için, normlardan ziyade etik değerin ve etik değerlerin felsefî bilgisine dayanan felsefî bir eğitime ihtiyaç vardır. Çünkü böyle bir eğitim, yüz yüze geldiğimiz durumlarda, insan onurunun nerede tehlikede olduğunu gören bir göz kazanmamıza yardımcı olabiliyor
Kişiler, normlara uygun davranmaya zorlanabilirler, ama etik değer korumayı istemeye ve koruyarak eylemde bulunmaya zorlanamazlar. Buna karşılık, öyle eğitilebilirler ki, bazıları böyle bir istemeyi edinebilir ve yaşamlarında -bu arada da meslek yaşamlarında böyle eylemlerde bulunabilmek için gerekli olan felsefî değer bilgisiyle donanabilir.”
KAYNAKÇA
Erdoğan, N. (2016) Tıbbi Uygulama Hataları İstanbul Tabip Odası Deneyimi. Medikolegal açıdan iyi hekimlik sempozyumu, İstanbul
KUÇURADİ İ (2003). ETİK VE “ETİKLER”. Türkiye mühendislik haberleri. (1)423 7-9
Manson H. (2008). The need for medical ethics education in family medicine training. Family medicine, 40(9), 658–664.
Nortvedt P. (2006). Medical ethics manual: does it serve its purpose?. Journal of medical ethics, 32(3), 159–160. https://doi.org/10.1136/jme.2005.012724
Valentino, M., & Pavlica, P. (2016). Medical ethics. Journal of ultrasound, 19(1), 73–76. https://doi.org/10.1007/s40477-015-0189-7
ZORLU. S.E (2016). İslam ve Osmanlı hukukuna göre tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk şartları II. Türk Hukuku Tarihi Kongresi Bildirileri.
