Türkiye’de son yirmi yıllık süreç AKP’nin iktidar olduğu ve Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nın uygulandığı bir dönem olmuştur. Ancak bilindiği üzere bu dönüşüm 70’li yıllarda reform programlarıyla tüm dünyada uygulamaya başlatılan yenidünya
düzeninin-neoliberal politikaların bir devamıdır. Amaç sosyal devlete müdahaledir.

Sağlığın piyasalaştırılması, özelleştirmesidir ve elbette ki Dünya Bankası projesidir. Sonuçları açısından bakıldığında ise SDP, emekçilerin uzun mücadeleler sonucu elde ettiği kazanımlarının bir bir kaybedilmesi, eşitsizliklerin artması demektir.
SDP’nin birinci basamağa ve dolayısıyla birinci basamakta istihdam edilen sağlık çalışanlarına, özellikle de hekimlere nasıl yansıdığını anlayabilmek için Birinci Basamak Sağlık Hizmeti’ni (BBSH) kavramsal olarak tanımlamak yararlı olacaktır.
Birinci basamak, kaynaklarını toplumun gereksinimlerine göre dağıtabilen (herkese eşit), erişimi hiçbir şekilde engellemeyen bir finans yapısı (ücretsiz), birinci basamağın ihtiyaçlarına uygun donanımda sağlık insan gücü ve ekibin olması gereken bir yapıdır. Ayrıca bu ekip toplum yönelimli olmalıdır. Yani toplumu tanımalı ve elde ettiği bilgiler aracılığı ile sağlığın sosyal ve çevresel bileşenlerinin farkına varmalı ve çalışmalarını bu temelde yürütmelidir. Bunun içinde belirlenmiş bir toplum gereklidir. Burada toplum ile kastedilen aynı coğrafi bölgede yaşan nüfustur.
Bu kavramsal çerçevede birinci basamak sağlık kurumları;
1. İlk başvuru yeridir. Farklı ülkelerde kapı tutucu olarak da isimlendirilmiştir.
2. Kendi bölgesindeki tüm topluma koruyucu, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri bütüncül şekilde verir (Kapsayıcılık).
3. Bireyle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız uzun erimli bir ilişki kurar. Böylece toplumu tanır, ihtiyacı belirler, planlar ve değerlendirir, değişen gereksinimleri saptayabilir( Süreklilik).
4. Başka kurumlar ve kişiler tarafından sunulan hizmetlerin uyumunu ve bütünlüğünü sağlar, bilgileri bir araya getirir, gerekirse sevk eder, izler, kayıt tutar, diğer hekimlerle paylaşır. Böylece gereksiz hizmet tekrarlarını ve kaynakların gereksiz kullanımını engellemiş olur (Eşgüdüm).
Yapısal ve işlevsel özellikleri açısından baktığımızda BBSH, toplumun sağlıktaki eşitsizliklerden en az şekilde etkilenmesini sağlamayı hedefler. BBSH ile toplumda en sık görülen, toplumu en çok etkileyen durumları saptamak ve özellikle de en çok zarar görebilecek riskli grupları korumak ve bunu sürekli yapabilmek mümkün olabilecektir.
Türkiye’de bu kavramsal çerçeve 1961 anayasasının kabul edildiği siyasi iklimde 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası ile uygulamaya konulmuştur. Bu yasaya göre; bölge/nüfus tanımlanmış sağlık ocakları oluşturulmuş, sağlık insan gücü ve ekip tanımlanmıştır. Pratisyen hekimler sağlık ocağında istihdam edilmeye başlanmıştır.
Ne yazık ki sosyalizasyon yasasının sahada uygulanması engellerle karşılaşmıştır. Yeterli sayı ve nitelikte sağlık ocağı açılmamıştır. Buna rağmen BBSH çalışanlarının özverileriyle bulaşıcı hastalıklar kontrol altına alınmış, aşılama oranları yükseltilmiş, polio eradike edilmiş, kızamık eliminasyonu sağlanmış, anne ve bebek ölümleri azaltılabilmiştir.
SDP’nin “Aile Hekimliği Sistemi” uygulamalarının pratisyen hekimlik kimliği üzerindeki değişiminin anlaşılabilir olması için bazı noktaların özellikle vurgulanması gerekmektedir. Şöyle ki; 90’lı yıllarda sahada toplum yönelimli anlayış ile yetişen pratisyen hekimler, sağlığın bir insan hakkı olduğu talebi ile mücadele yürüten TTB’nin güçlü bir dinamiği olmuşlardır. Sosyalizasyonun uygulanması için siyasi iktidara karşı mücadele yürütmüşlerdir. Aynı zamanda pratisyen hekimler mesleki anlamda kendilerine dayatılanı/tarif edileni kabul etmeyip kendi mesleki disiplinlerini oluşturmuşlardır. Birinci basamak hekimliğinin/pratisyen hekimliğin mecburen seçilen, geçici olarak yapılan bir hekimlik uygulama alanı olmadığını söyleyerek pratisyen hekimlerin “uzman olamamış hekimler” olarak tanımlanmasına karşı çıkmışlardır. Bulundukları sağlık ocaklarını bir eğitim yeri haline getirerek, dünya örneklerini inceleyerek, birbirlerinden öğrenerek, dayanışarak alanda söz sahibi olmuşlardır. TTB Pratisyen Hekimlik Kolu, Genel Pratisyenlik Enstitüsü (GPE), Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED) ve Pratisyen Hekimlik Derneği (PHD) bu mücadelenin kurumsal yapıları olmuştur. Sonraki süreçlerde de SDP ile önümüze getirilen aile hekimliği sistemine yönelik itirazlarına ve mücadelelerine TTB ve Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) çatısı altında devam etmişlerdir. Örneğin pratisyen hekimlerin kritik itirazlarından biri sağlık ocaklarına döner sermaye uygulamasının getirilmesine karşı olmuştur.
Diyebiliriz ki; pratisyen hekimlik alanında son yirmi yılın ilk on yılı yukarıda tarif edilen zeminde sosyalizasyonu koruma, inşa ve mücadele süreci olarak geçmiştir.
2010 yılında tüm Türkiye’de uygulamaya başlanan “Aile Hekimliği Sistemi” ile birinci basamak piyasa yönelimli sağlık hizmeti sunmaya uygun olacak şekilde dönüştürülmüştür. Yukarıda açıklanan kavramlar bağlamında değerlendirildiğinde birinci basamak sağlık hizmeti artık başka bir şey olmuştur.
Kısaca özetlemek gerekirse;
1. Sistemin finansmanı genel bütçeden değil genel sağlık sigortasından karşılanacaktır. Henüz GSS primini ödeyemeyen de hizmete ulaşabilmektedir. Ama sistemin özü “sigorta varsa hizmet var”şeklindedir.
2. Sağlık insan gücünü “aile hekimi” ve “aile sağlığı elemanı (ebe/hemşire/ vd)” oluşturmaktadır. İstihdam biçimleri sözleşmeli olarak belirlenmiş ve iş güvencesi kaldırılmıştır. Birinci basamak hekiminin mesleki eğitimine ilişkin kapsamlı herhangi bir adım atılmamıştır.
3. Artık ekip yoktur. İşçi işveren ilişkisi söz konusudur. Ortak değerler ortak amaçlar için çabalamanın olmadığı, rol ve sorumluluklara saygı duyulduğunun hissedilmediği bir beraberlikte ekipten söz etmek de zaten mümkün değildir.
4. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsayıcılığı daraltılmıştır.
• Bölge tabanlı hizmet yerine aile hekimine tanımlanan liste üzerinden hizmet sunulmaktadır. Bu durum kayıt dışı nüfusun sağlık hizmeti almasını engellemiştir. Ayrıca aile hekimlerimiz liste kaybına uğramamak için, karşılanması güç popülist isteklerle uğraşmak, meslektaşlarıyla rekabet etmek zorunda bırakılmış, temel sağlık hizmetleri zayıflatılmıştır.
• Bireye/topluma entegre olarak verilmesi gereken birinci basamak sağlık hizmetleri topluma yönelik hizmetler ile bireye yönelik hizmetler şeklinde ikiye ayrılmıştır. Topluma yönelik hizmetlerin Toplum Sağlığı Merkezleri/ İlçe Sağlık Müdürlükleri, Sağlıklı Yaşam Merkezleri, Göçmen Sağlığı Merkezleri, KETEM, vb. kurumlar üzerinden, bireye yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin ise Aile Hekimliği Birimleri tarafından verilmesi planlanmıştır.
• Hizmetlerde yaratılan bu parçalanmışlık önemli sonuçlar doğurmuştur. Öncelikle, sağlık çalışanlarının iş yükünü arttırmış ve iş barışını bozmuş, ikilik yaratmıştır. Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) ve İl Sağlık Müdürlükleri’nde (İSM) çalışan hekimler, aile hekimlerinin yapmadıkları, yapmak istemedikleri işleri yapmak ve tercih edilmeyen aile hekimliği birimlerinde görev almak zorunda kalmışlardır. Aile hekimliği sistemine geçildikten sonra çocukların okul dönemi aşıları uzun yıllar TSM’ler tarafından yapılmıştır. Yine aile planlaması, obezite takibi vd. bireye yönelik koruyucu hizmetlerin bir kısmı aile hekimliklerindeki yetersizlikler nedeniyle TSM’ler tarafından verilmek durumunda kalmıştır.
• Pandemi döneminde filyasyon çalışmaları olması gerektiği gibi yapılamamıştır. ASM’lerde çalışan ve birinci basamak insan gücünün büyük kısmını oluşturan sağlık emekçileri bu görevin dışında tutulmuştur. TSM’deki sınırlı sağlık personeli, bu hizmetlerle ilgisi ve bilgisi olmayan diğer sağlık çalışanlarıyla desteklenmiş ancak bu durum filyasyon çalışmalarının geç ve zayıf kalmasına neden olmuştur. Sahanın dışından gelen bu personel dinleneceği ve mola vereceği bir yerleri olmadan bilmediği, tanımadığı yerlerde özveriyle çalışmışlardır. Hatta pandemi döneminde covid-19 aşılarının ASM’lerde yapılması bile değişik gerekçeler gösterilerek tartıştırılmıştır. Bu dönemde TTB Pratisyen Hekimlik Kolunun BBSH kapsamında aşının bizim temel işimiz olduğunu vurgulayan basın açıklaması sürece damgasını vurmuştur.
5. SDP toplum yönelimli değildir. Bölge tabanlı hizmet kalkmış ve ev ziyaretleri kişisel insiyatifle yürütülür hale gelmiştir. Bütüncül olması gereken hizmet yukarıda belirtildiği gibi bölünmüş, başvuru odaklı hale gelmiştir. Toplumun farklı sosyokültürel kesimlerindeki ihtiyaca göre ekibin genişlemesi, değişmesi gerekirken bu mümkün olamamıştır. Oysa doğurganlık ve genç nüfusun fazla olduğu özellikle şehrin varoş kesimlerinde ihtiyaç duyulan hizmetin bu yetersiz ekiple verilmesi mümkün değildir.
6. Süreklilik: Bireysel düzeyde hizmet almak isteyen sınırlı sayıda kişi için sürekli bir iletişimden bahsedilebilir ancak bu da ağırlıkla hastanın talep ettiği ilaç/reçete yazdırma gibi konularda olmaktadır. Toplum yönelimli bir hizmet için belli bir bölgeye hizmet verilmediği için toplumu tanıma ve sağlık hizmet planlamasına yönelik verileri elde etme konusunda eksiklik oluşmaktadır. Liste tabanlı örgütlenme ve hekim değiştirme hakkı nedeniyle süreklilik sağlanmasından bahsetmek zordur.
7. ASM’ler ilk başvuru merkezi olma özeliği taşımamaktadır. Sevk sitemi 20 yıldır oluşturulamamıştır.
8. Eşgüdüm sağlanamamıştır. Aile hekimlikleri ile 2. ve 3. basamak sağlık kurumları arasında ilişki kurulamamıştır.
9. Hizmet sunumu: Performansa dayalı çalışma getirilmiştir. Bu uygulama hizmetin niteliğinden çok niceliğini ön plana çıkarmıştır. İhtiyaç duyulan hizmet yerine performans kriterlerinde belirlenenler dikkate alınmaya başlanmıştır. Ya da performans kaygısıyla sorun yaratabilecek kronik hastalıkları olanlar, ulaşılması güç olabilecek gebeler çocuklar listeye kayıt edilmek istenmemekte ve etik dışı durumlar da oluşabilmektedir. Bu nedenle en dezavantajlı gruplar daha da dezavantajlı hale gelmiştir.
Hizmet sunumundan en çok etkilenen risk gruplarından biri kadınlar olmuşlardır. Sağlık ocakları kadınların en kolay ulaşabildikleri, gerekirse tek başına gidebildikleri ve kendilerini en rahat ifade edebildikleri kurumlar olmuşlardır. Bu rahatlığı ve güveni sağlayan ise kolaylıkla bir sağlık çalışanına ulaşabilmeleridir. Ulaşılabilen bazen aşı odasındaki hemşire, bazen rahim içi araç (RİA) takan ebe, bazen sağlam çocuk polikliniği yapan hekim, bazen de poliklinikteki hekim olabilir. “Dilekçe ver”, “şu kadar bekle” vb. prosedür yoktur. Hizmet sunanın düşüncesinde performans/para kaygısı yoktur. Sadece sizi dinliyor, anlamaya çalışıyor ve mesleğinin gereğini yerine getiriyor. Oysa bugün bu hizmetlerin verildiği mekânlarda mahremiyet ortamı oluşturmak çok mümkün değil. Aşı odasında 2-3 birim birlikte çalışabiliyor ya da aile hekimi ve aile sağlığı çalışanı beraber aynı odada bulunabiliyor. Aile planlaması danışmanlık odaları yok, RİA uygulama alanları yok, malzemeleri yok, sağlık çalışanlarının ise ya zamanı yok ya da uygulama için yeterli ortam donanımına sahip değiller. Özellikle aile hekimliği sisteminin ilk yıllarında hastane, acil servis, özel sağlık kuruluşları gibi birinci basamak dışı farklı çalışma yerlerinden aile hekimliği sistemine geçen hekim/hekim dışı personelin bebek izleminden tutun aile planlaması yöntemlerine kadar birçok alanda bilgisi/donanımı olmadığı bilinmektedir. Tüm bunlarla birlikte hizmet verdiğimiz nüfustan uzaklaşıyoruz, mesleğimize ve kendimize yabancılaşıyoruz. Yalnızca bu örnek bile uygulamanın getirdiği olumsuzlukları net olarak göstermektedir.
Sonuç olarak birinci basamakta değişen yalnızca “sağlık ocağı” tabelası değildir, sağlık ocağı hekiminin adının aile hekimi olmasıdır. Ebe/hemşirenin adının aile sağlığı elemanı/aile sağlığı çalışanı olması değildir. Sağlık çalışanlarının bakış açıları değişmiştir. Zemin değişmiştir. Doğru yönetilmeyen birinci basamak sağlık hizmetleri organizasyonu, sağlık çalışanlarını da karşı karşıya getirmiştir. Bu süreçte açılan soruşturmalar, verilen cezalar bıktırmıştır. Eskiden sorunların çözümü, hizmetin iyileştirilmesi için yapılan denetimler bugün bir baskı aracı olarak kullanılmaktadır. Tam da sağlıkta dönüşüm programının amacına uygun olarak yöneten değil, denetleyen bir anlayış söz konusudur. Süreci değiştirmek zemini değiştirmekle mümkün olacaktır.
Her şeye rağmen hayallerimize ve değerlerimize sahip çıkmak ve bir arada mücadeleye devam etmek hepimize iyi gelecektir.

*Dr., İTO Pratisyen Hekimlik Komisyonu

Hekim Sözü Ekim-Aralık 2022 İÇERİKLERİ

Türk Tabipleri Birliği Kazanımlarımız

Kurak Günler - Yasemin Demirci*

Yaşamın başlangıcına ilişkin bildirge

Sağlık politikaları, cinsellik ve üreme sağlığı hizmetlerini nasıl etkiliyor? - Süheyla Ağkoç*

7 Ocak Yönetmelik Değişiklikleri: Serbest ve bağımsız çalışmaya müdahale - Oya Öznur*

Serbest çalışma hakkı ve mesleki bağımsızlıktan vazgeçilemez! - Hasan Oğan*